В

а

ж

л

и

в

о

 
 

 Под хроническим субфебрилите­том следует понимают "беспричинное" повышение температуры тела от 37 до 38°С, длящееся более 1 мес, и часто являющееся единствен­ной жалобой больного. При этом неспецифиче­ские патологические сдвиги в островоспалитель­ных белках крови могут как выявляться, так и не выявляться.

 При отсутствии воспалительных сдвигов в крови, как правило, в развитии субфеб­рилитета преобладают неврогенные или нервно-эндокринные механизмы нарушения терморегуля­ции, а при наличии патологических сдвигов в крови (увеличение СОЭ, уровня фибриногена и др.) следует предполагать участие пирогенных факторов, обусловленных инфекцией, наличием новообразований, активизацией патоиммунных процессов.

В терморегуляции' активное участие принима­ют пептиды. Из известных в настоящее время около 500 биологически активных пептидов при­мерно 20 приписывают способность воздейство­вать на процессы терморегуляции: бомбезину, гастрин-рилизинг-пептиду, аргинин-вазопрессину, a-меланотропину, кортикотропину, субстанция Р, нейротензин и др. Некоторые из них, являясь трансмиттерами (модуляторами) систем мозга, участвуют в снижении температуры тела (бомбе­зин, гастрин-релизинг-пептид), другие (a-меланотропин, кортикотропин), наоборот — в ее повышении. Субстанция Р и нейротензин одновремен­но активируют и теплопродукцию и теплоотдачу.

Заболевания, сопровождающиеся субфебрили­тетом, целесообразно сгруппировать следующим образом.

I. Заболевания, как правило, не сопровождаю­щиеся воспалительными сдвигами в крови (име­ются в виду патологические сдвиги СОЭ, уровня фибриногена, a2-глобулинов, СРБ):

  • нейроциркуляторная дистония;
  • термоневроз постинфекционный;
  • предменструальный синдром;
  • гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции;
  • гипертиреоз;
  • субфебрилитет неинфекционного происхож­дения при некоторых внутренних заболеваниях (при хронических железодефицитных анемиях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме);
  • артифициальный субфебрилитет — симуля­ция, аггравация нередко на фоне психопатических расстройств личности (например, синдром Мюнхгаузена).

II. Заболевания, сопровождающиеся воспали­тельными изменениями.

1. Инфекционно-воспалительный субфебрили­тет:

а) малосимптомные (асимптомные) очаги хро­нической неспецифической инфекции:

  • тонзиллогенные,
  • одонтогенные,
  • отогенные,
  • локализованные в носоглотке,
  • урогенитальные,
  • локализованные в желчном пузыре,
  • бронхогенные,
  • эндокардиальные и др.;

б) трудно выявляемые формы туберкулеза:

  • в мезентериальных лимфоузлах,
  • в бронхопульмональных лимфоузлах,
  • другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные, костные и др.);

в) трудно выявляемые формы более редких специфических инфекций:

  • некоторые формы бруцеллеза,
  • некоторые формы токсоплазмоза,
  • некоторые формы инфекционного мононук­леоза, в том числе формы, протекающие с грану­лематозным гепатитом, и некоторые другие.

2. Субфебрилитет патоиммуновоспалительной природы. Обычно речь идет о временно манифестирую­щих лишь субфебрилитетом заболеваниях с чет­ким патоиммунным компонентом патогенеза:

  • хронический гепатит любой природы,
  • воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Кро­на и др.),
  • системные  заболевания  соединительной ткани;
  • ювенильная форма ревматоидного артри­та, болезнь Бехтерева (анартритическая стадия).

3. Субфебрилитет как паранеопластическая ре­акция:

  • на лимфогранулематоз и другие лимфомы (чаще при этом имеет место синдром лихорадки неясного генеза; см. выше),
  • на злокачественные новообразования любой неустановленной локализации (почки, кишеч­ник, гениталии и др.).

Этапы дифференциально-диагностического поиска

I. Доказательство достоверности субфебрилите­та. С этой целью можно рекомендовать больному в течение 1—2 нед. вести запись измерений темпе­ратуры тела через каждые 3 ч (так называемая 3-часовая термометрия), естественно, с ночным пе­рерывом, а у женщин — с учетом менструального цикла.

В случаях, подозрительных на симуляцию (аг­гравацию), целесообразно,  из­мерить температуру больному в присутствии ме­дицинского персонала, одновременные измерения температу­ры в обеих подмышечных впадинах с частым под­счетом пульса, дыхания; измерение температуры одновременно в подмышечной впадине и в пря­мой кишке; измерение температуры до и после получасового быстрого хождения.

II. Если субфебрилитет является достоверным фактом и тщательный расспрос и осмотр больно­го, а также принятые в процессе первичного об­следования больного лабораторно-инструменталь­ные методы (общий анализ крови, мочи, рентге­носкопия грудной клетки, УЗИ) не дают сколько-нибудь убедительных факторов в пользу установ­ления возможной его причины, то целесообразно в круг дифференциальной диагностики прежде всего включить заболевания, входящие в группу I приведенной выше классификации.

Высшим центром регуляции вегетативных функций организма, местом взаимодействия нервной и эндокринной систем является гипота­ламус. Нервные центры гипоталамуса осуществля­ют регуляцию обмена веществ, обеспечивая го­меостаз и терморегуляцию. Клинические проявле­ния, связанные с нарушением деятельности гипо­таламуса, многообразны. Одним из проявлений может быть достаточно стойкий и длительный субфебрилитет. При подозрении на диэнцефаль­ную природу субфебрилитета необходима консуль­тация невропатолога, а, возможно и эндокриноло­га, принимая во внимание тесную связь гипотала­муса с эндокринной системой.

В практической деятельности врача субфеб­рильная температура неврогенной природы чаще всего встречается при нейроциркуляторной дисто­нии (НЦД). Основными клиническими проявлениями НЦД служат лабильность АД и пульса, эмоциональная неустойчивость, потли­вость. Нарушения терморегуляции сводятся к бо­лее значительным колебаниям температуры тела (от 0,2 до 1,6°С) с наклонностью к субфебрилите­ту, асимметричности при измерении в подмышеч­ных впадинах, парадоксальности при сравнении ректальной и апсиллярной температуры.

Субфебрилитет может быть симптомом пред­менструального синдрома. Обычно за 7—10 дней до очередных менструаций наряду с усилением нервно-вегетативных расстройств отмечается по­вышение температуры тела. С приходом менст­руации с улучшением общего состояния нормали­зуется температура.

Стойкая субфебрильная температура нередко наблюдается у женщин в период климакса, кото­рый у ряда больных протекает достаточно тяжело и с весьма пестрой клинической картиной — с нервно-вегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями. Хорошо подобранная гормонотерапия наряду с улучшени­ем общего состояния больных способствует и нормализации температуры тела.

В начальных стадиях гипертиреоза субфебриль­ная температура может быть единственным его проявлением и лишь в дальнейшем присоединят­ся глазные симптомы, тахикардия, повышенная возбудимость, раздражительность, дрожание паль­цев рук, похудание и др. Диагноз подтверждается исследованием функции щитовидной железы: оп­ределением тиреоидных гормонов и белковосвязывающего йода в крови, исследованием функции железы с радиоактивным йодом, УЗИ, определе­нием основного обмена. Целесообразна консуль­тация эндокринолога.

 Температура тела при нейроэндокринном генезе субфебрилитета ха­рактеризуется асимметричностью при измерении в подмышечных впадинах, парадоксальностью при сравнении ректальной и аксиллярной темпе­ратуры (в норме температура в прямой кишке на 0,5°С выше аксиллярной, при термоневрозе воз­можно обратное соотношение).

III. Если субфебрилитет сопровождается воспа­лительными сдвигами в крови, то прежде всего необходимо провести целенаправленный поиск очага хронической инфекции с привлечением доступных лабораторно-инструментальных мето­дов исследования и последующими консультация­ми специалистов (гинеколога, стоматолога, уроло­га, отоларинголога и др.).

Для исключения связи субфебрилитета с хро­ническим малосимптомным холециститом может понадобиться холецистография (важно помнить, что некалькулезный холецистит может проявлять­ся лишь вторичной дискинезией желчного пузы­ря, при этом более информативно УЗИ желчного пузыря). Для исключения малосимптомного брон­хита может понадобиться бронхоскопия.

При  латентном  течении пиелонефрита может иметь смысл повторное исследование мочи на бактериу­рию и исследование мочи по Нечипоренко.

Если попытка связать субфебрилитет с очагами неспецифической хронической инфекции не при­вела к конкретному диагностическому решению, то необходимо исключать туберкулез.

В плане дифференциально-диагностического поиска следует иметь в виду, что у части поражен­ных течение заболевания характеризуется мало­симптомным началом и слабо выраженными яв­лениями интоксикации в виде субфебрильной температуры, пониженной работоспособности, потливости, снижения аппетита. Основными методами обнаружения туберкулеза легких являет­ся микроскопическое исследование мокроты и рентгенологическое обследование больных (при­цельная рентгенография легких в двух проекциях с обращением внимания на состояние бронхо­пульмональных лимфоузлов, наличие кальцинатов в легких или средостении плевральных спаек, что весьма подозрительно на связь субфебрилитета с туберкулезом),

Органы желудочно-кишечного тракта поража­ются туберкулезом редко, но при этом отмечается крайний полиморфизм. Среди органов желудоч­но-кишечного тракта чаще поражается кишечник.

Выявляемые при обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ обызвествленные мезен­териальные лимфоузлы, обнаружение кальцина­тов, даже милиарных, в проекции печени или се­лезенки также могут свидетельствовать о связи субфебрилитета с туберкулезом.

В процессе дифференциально-диагностическо­го поиска не следует забывать о возможном пора­жении почек и костей.

В случаях субфебрилитета неясного происхож­дения, по-видимому, всегда оправдано исследова­ние крови на реакцию Райта  для ис­ключения малосимптомных форм бруцеллеза.

Субфебрилитет как паранеопластическая реак­ция может быть единственным клиническим про­явлением скрыто протекающих злокачественных новообразований. Поэтому лица среднего и осо­бенно пожилого возраста в первую очередь обсле­дуются по  онкологической про­грамме, включающей рентгеноскопию и эндоско­пическое исследование желудочно-кишечного тракта, сканирование печени, повторные консуль­тации уролога, гинеколога, внутривенную урогра­фию, УЗИ брюшной полости,  КТ.

У лиц молодого и среднего возраста тщательно исключается абдоминальная форма лимфограну­лематоза (динамическое клиническое наблюде­ние, "нижняя" лимфоангиография, инструмен­тальное исследование размеров селезенки), хотя для этих больных более характерна изнуряющая высокая лихорадка, чем субфебрилитет.

При длительном субфебрилитете не следует за­бывать о ВИЧ-инфекции. На фоне СПИДа трудно распознаются так называемые "оппортуни­стические" инфекции, которые протекают атипич­но. Например, пневмоцистная пневмония — са­мое частое осложнение СПИДа — даже при дос­таточно массивном поражении легких может про­являться субфебрильной температурой, редким кашлем по утрам, общей слабостью и умеренной одышкой.

Не следует забывать о сифилисе и других вене­рических заболеваниях.

Длительным субфебрилитетом и воспалитель­ными сдвигами в крови проявляются эндокардит и заболевания патоиммуновоспалительной приро­ды (васкулиты, ревматоидный артрит, хрониче­ские заболевания печени и пр.).

Врач – терапевт Пидручная С.В.

bann comin

Гаряча лінія УОЗ Миколаєва

tel

8(0512) 37-32-28
Черговий по управлінню
охорони здоров'я

8(0512) 50-13-20
Консультації населенню
міста з питань медичної
допомоги надає черговий
лікар-консультант зміни
швидкої медичної допомоги

8(0512) 37-11-63
"Телефон довіри" та
"гаряча лінія" Управління
охорони здоров'я
м. Миколаєва щоденно
(понеділок-п'ятниця)
з 8:30 до 17:00

Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

Нове на сайті

JSN Decor template designed by JoomlaShine.com