В

а

ж

л

и

в

о

 
 
ПТК - первинний туберкульозний комплекс.

       Дорослі уникають цього захворювання - це дитяча хвороба - первинний туберкульозний комплекс (далі ПТК). Тільки інколи хворіють люди 18 - 25 років. ПТК дитяча хвороба і є одна з трьох клінічних форм первинного туберкульозу.
Ще дві таки:
      - туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків;
      - туберкульоз внутрішньо грудних лімфатичних вузлів.

Ознаки первинного туберкульозу:
    1. можливість спонтанного одужання; (коли поряд з дитиною здорові батьки),
    2. стан гіперсенсибілізації організму до збудника захворювання;
    3. недавній віраж туберкулінових реакцій;
    4. ураження лімфатичної системи (зокрема лімфатичних вузлів);
    5. схильність до лімфо генної і гематогенної дисемінації;

      ПТК характеризується розвитком специфічних запальних змін у легенях, ураженням внутрішньо грудних лімфатичних вузлів і лімфангітом.
      Розвивається ця форма звичайно у дітей, що перебувають у сімейному контакті з хворим на туберкульоз та при масивному, повторному інфікуванні.


      Ознаки ПТК. При огляді діти звичайно не відрізняються від здорових, іноді спостерігають блідість, зниження тургору шкіри. Частіше ПТК розвивається поступово і супроводжується такими симптомами, як і туберкульозної інтоксикації. Кашель у дітей буває рідко, він приєднується тоді, коли уражається бронх. Харкотиння діти звичайно не виділяють і не вміють відкашлювати. Доволі рідко первинний комплекс починається гостро з підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, кашлем, задишкою, що нагадує пневмонію і буває частіше в дітей раннього віку з масивними змінами в легеневій тканині.
      Притуплення перкуторного звуку можна помітити лише при великих розмірах легеневого компоненту первинного комплексу. Над ним вислуховується ослаблене дихання з подовженим видихом, часто буває посилене голосове тремтіння, вологі хрипи прослуховуються лише у випадку розпаду легеневого компоненту.
      Все залежить від розмірів легеневого афекту, розмірів і характеру ураження реґіонарних лімфатичних вузлів, а також ускладнень. При невеликих специфічних змінах у легенях і лімфатичних вузлах можливий перебіг захворювання без симптомів. У минулому, коли не проводилася систематична туберкулін діагностика, іноді виявляли дітей із залишковими змінами після спонтанного вилікування первинного комплексу, з приводу якого вони ніколи не спостерігалися і не лікувалися. В легеневій тканині в них на рентгенограмі знаходили легеневий афект як "вапно" (вогнище Гона) і кальцинати в корені. У наш час ПТК із мало - або перебігом без симптомів іноді виявляють у дітей, що обстежуються з приводу віражу туберкулінових реакцій після масової туберкулін діагностики. При вислуховуванні серця іноді визначають тахікардію, деколи незначно збільшена печінка.


      При розтині померлих у місці проникнення в легені міко бактерії туберкульозу (далі МБТ) формуються в альвеоліт і бронхіоліт, які на ранніх етапах не мають специфічних рис. У подальшому неспецифічна фаза змінюється специфічною із розвитком туберкульозних грануляцій, сирнистого некрозу. Навколо специфічного запалення формується зона перифокального токсичного набряку легеневої тканини, серозно-фібринозного запалення. Цей первинний афект локалізується переважно під плеврою в добре аерованих сегментах (II, III, VIII, IX). Він може мати розміри від просяного зерна до сегмента або навіть частки легені. Часто контактним шляхом уражається плевра.
      З первинного афекту інфекція поширюється по лімфатичних судинах до кореня (лімфангіт), уражаючи внутрішньо грудні лімфатичні вузли (лімфаденіт). У них неспецифічна фаза запалення також швидко змінюється специфічною з утворенням ділянок казеозного некрозу, а іноді з тотальним сирнистим некрозом лімфатичного вузла. Дуже часто патологічні зміни в регіонарних лімфатичних вузлах важчі, ніж у ділянці первинного легеневого афекту. З ураженого лімфатичного вузла специфічне запалення може перейти на прилягаючий бронх, стінка якого проростає грануляціями. Можуть утворюватися лімфобронхіальні нориці, через які казеозні маси потрапляють у просвіт бронха і стають причиною бронхогенного поширення інфекції, порушення бронхіальної прохідності.

 

      Лабораторні та інші методи дослідження. У гемограмі хворих виявляють невеликий лейкоцитоз (10,0-13,0•109/л) із незначним зсувом вліво, лімфопенію, моноцитоз, збільшену ШОЕ до 25- 35 мм/год. Підтвердженням туберкульозної природи захворювання було б знаходження МБТ, проте діти рідко відкашлюють харкотиння. Тому їм проводять дослідження мазків із зіва, промивних вод бронхів або шлунка. Однак мікобактерії при застосуванні різних методів дослідження (флотація, посів) знаходять рідко. Важливе значення мають результати туберкулін діагностики. Віраж туберкулінових реакцій, гіперергічна реакція на пробу Манту допомагають встановити діагноз ПТК.
      При бронхоскопії іноді знаходять туберкульозні зміни бронха: специфічні грануляції, виразку або лімфо-бронхіальну норицю. Ці зміни свідчать про ускладнений перебіг ПТК.


      Рентгенологічне дослідження при первинному туберкульозному комплексі виявляє в легеневій тканині ділянку затемнення , що буває різної величини, без чітких контурів, і збільшені внутрішньо грудні лімфатичні вузли, сполучені між собою стежкою лімфангіту у вигляді нечітко контурованих лінійних перибронхіальних і периваскулярних тіней. Якщо легеневий компонент великий, його тінь зливається з тінню розширеного кореня. Цю клініко-рентгенологічну фазу називають інфільтративною або пневмонічною. На фоні лікування розсмоктування починається з стежки і на певному етапі легеневий компонент й уражені лімфатичні вузли роз'єднуються . Цю фазу прийнято називати фазою розсмоктування або біполярності. Поступово зменшується і легеневий компонент. У лімфатичних вузлах, де найчастіше бувають великі казеозні зміни, зворотний розвиток повільніший. У подальшому проходить проростання залишків специфічного процесу сполучною тканиною (фаза рубцювання ) і їх кальцинація (фаза вапна ). Процеси кальцинації звичайно починаються через 8 місяців після початку лікування і завершуються протягом 2-х років. На рентгенограмі в цей час можна побачити максимальної інтенсивності вогнище в легеневій тканині (вогнище Гона) і один або більше кальцинатів у корені. Корінь часто фіброзно змінений, деформований. Якщо первинний комплекс виявлений на ранньому етапі його формування , у результаті лікування можливе його повне розсмоктування без видимих залишкових змін.


      Перебіг ПТК. При неускладненому перебігу симптоми захворювання швидко минають, нормалізується гемограма, поступово розсмоктуються специфічні зміни в легенях і лімфатичних вузлах. Проте при цій формі туберкульозу Ускладнений перебіг туберкульозного комплексу тяжко розпізнають лікарі .
      Ускладнення, пов'язані з легеневим компонентом:
    - розпад первинного легеневого афекту з утворенням первинної каверни.
      Ускладнення, пов'язані з регіонарним лімфаденітом:
    - гематогенна дисемінація;
    - лімфогенна дисемінація;
    - плеврит;
    - поширення специфічного процесу з лімфатичного вузла на прилягаючий бронх.
      Розпад легеневого компоненту первинного туберкульозного комплексу в наш час буває рідко. Йому передують погіршання стану хворого, підвищення температури тіла. Після відходження казеозу та формування каверни стан пацієнта поліпшується, але в легенях можуть вислуховуватися вологі хрипи, на рентгенограмі в центрі інфільтративної тіні визначається просвітлення, а в харкотинні виявляють мікобактерії. Створюється загроза бронхи генного поширення інфекції.
      Значно більше ускладнень пов'язано зі специфічним ураженням внутрішньо грудних лімфатичних вузлів. Гематогенна дисемінація може проявлятися обмеженим двобічним висіванням переважно у верхніх відділах легень дрібних однотипних туберкульозних вогнищ, що перебігає мало симптомів і добре піддається хіміотерапії. Проте ущільнені вогнища, які залишаються, можуть у майбутньому стати ґрунтом для ендогенної ре активації й розвитку вторинного туберкульозу. Подібну клінічну картину й наслідки має і лімфо генне ретроградне поширення інфекції в легеневу тканину, хоча лімфо генні вогнища частіше асиметричні, розміщені в прикореневих ділянках. Лімфо генним шляхом процес може поширюватися на інші групи лімфатичних вузлів.
      Грізним проявом гематогенної дисемінації є розвиток міліарного туберкульозу з ураженнями дрібними просоподібними вогнищами легень і внутрішніх органів, а також мозкових оболонок. Це ускладнення перебігає з важкими клінічними симптомами (висока температура тіла, задишка, при менінгіті - головний біль, блювання) і може закінчуватися смертю дитини.
      Розвиток туберкульозного плевриту (перифокального або алергічного) супроводжується підвищенням температури тіла, задишкою , притупленням перкуторного звуку над нижніми відділами легені, ослабленим диханням і гомогенною тінню з дугоподібним верхнім контуром на рентгенограмі.
      Проте дві третини всіх ускладнень при ПТК і пов'язані з переходом специфічного процесу з лімфатичного вузла на прилягаючий бронх, проростанням його стінки специфічними грануляціями і можливою перфорацією з утворенням нориці, через яку казеозні маси з лімфатичного вузла потрапляють у просвіт бронха.
      Наслідком цього може бути:
      - відкашлювання казеозу з поступовим загоєнням нориці;
      - розсіювання казеозних мас по бронхіальному дереву і виникнення бронхи генної дисемінації, яка на рентгенограмі має вигляд поліморфних вогнищ переважно в нижніх відділах легень;
      - зумовлене грануляціями та казеозними масами порушення бронхіальної прохідності.
      Такі лімфо-бронхіальні ускладнення іноді проходять непомітно для хворого з мало вираженими симптомами інтоксикації, короткочасним покашлюванням. В інших випадках у хворих починається кашель нападами, експіраторна задишка, що нагадує астматичний напад. Одночасно підвищується температура тіла, у периферичній крові виявляється лейкоцитоз до 15,0-20,0•109/л, збільшується ШОЕ. Такі ускладнення можуть розвинутися навіть через 2-3 місяці антибактеріальної терапії.
      При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки порушення бронхіальної прохідності: гіповентиляцію відповідного сегмента або частки (I ст.), локальну обструктивну емфізему (II ст.) або ателектаз (III ст.), який має вигляд гомогенного затемнення, зменшеного за об'ємом сегмента або частки. При поширених ателектазах можливе високе положення діафрагми. У зоні ателектазу може розвиватися неспецифічна пневмонія.
      При бронхоскопії знаходять туберкульоз бронха, фістулу, на пізніших етапах - стеноз. У мазках із бронхів можна виявити мікобактерії туберкульозу. Якщо зона ателектазу не розправляється, на цьому фоні формується цироз, який у подальшому є грунтом для хронічного неспецифічного запалення.


      Діагноз. ПТК необхідно відрізняти від неспецифічної пневмонії , яка звичайно починається гостро, супроводжується високою температурою тіла, іноді починається на фоні ангіни, респіраторної інфекції. Загальний стан дітей із пневмонією тяжчий, буває помітна задишка. При аускультації звичайно вислуховуються мінливі сухі та вологі хрипи, тоді як при туберкульозі "мало чути і багато видно". Високий лейкоцитоз - 15,0•109/л і більше, а також значний зсув лейкоцитарної формули вліво та висока ШОЕ (30 мм/год і більше) бувають звичайно при пневмонії. Віраж туберкулінових реакцій, висока чутливість до туберкуліну властиві первинному туберкульозові. Збільшені внутрішньо грудні лімфатичні вузли, що виявляються на рентгено- і томограмі, більше характерні для туберкульозу. Якщо діагноз залишається неясним, необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії і повторити рентгенологічне дослідження через 2 тижні. Позитивна клінічна та рентгенологічна динаміка підтверджує діагноз пневмонії.
      Периферичний рак легені з метастазами у внутрішньо грудні лімфатичні вузли або центральний рак, ускладнений ателектазом, можна запідозрити у підлітків або дорослих людей. Клінічно це захворювання і первинний туберкульозний комплекс починаються і перебігають дуже подібно. Для встановлення діагнозу необхідно з'ясувати питання про контакт із хворим на туберкульоз. Гіперергічна реакція на туберкулін або “віраж” свідчать на користь туберкульозної природи захворювання. Для виключення злоякісної пухлини необхідні багаторазове цитологічне дослідження харкотиння, бронхоскопія, при якій можна виявити прямі або непрямі ознаки пухлини і взяти матеріал для цитологічного та бактеріологічного досліджень.


Текст статті склав лікар КЗ ММР "ЦПМСД № 6" Соколов М.Ф.

bann comin

Меню

Гаряча лінія УОЗ Миколаєва

tel

8(0512) 37-32-28
Черговий по УОЗ

8(0512) 50-13-02
Консультації населенню міста з питань медичної допомоги надає старший черговий лікар зміни швидкої медичної допомоги

8(0512) 37-11-63
Телефон довіри УОЗ м. Миколаєва
щоденно (понеділок-п'ятниця) з 8:30-17:00

Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.,

Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.

Нове на сайті

JSN Decor template designed by JoomlaShine.com